समक्ष, नोटरी पब्लिक, बेगूसराय।
शैलज लोकतांत्रिक दल की सदस्यता सम्बन्धित शपथपत्र
(Individual Affidavit of Member)
मैं, श्री/श्रीमती/कुमारी ___________________________,
पिता/माता/पति/पत्नी __________________________,
आयु लगभग ________ वर्ष,
निवासी _____________________________________
____________________________________________,
आज विधिवत शपथ लेकर निम्नलिखित कथन करता/करती हूँ—
1. कि मैं शैलज लोकतांत्रिक दल (Shailaj Democratic Party) के सदस्यता शर्तों के आलोक में दल के संस्थापक अध्यक्ष सह अधिकृत पदाधिकारी (जो शैलज लोकतांत्रिक दल के राष्ट्रीय अध्यक्ष भी हैं) द्वारा दल की सदस्यता स्वीकृति प्राप्त सदस्य/सदस्या हूँ।
2. मैंंने डॉ. प्रो. अवधेश कुमार उर्फ अवधेश कुमार शैलज, S/O स्वर्गीय राजेंद्र प्रसाद सिंह, ग्राम : पचम्बा, जिला : बेगूसराय, पिन कोड : 851218, राज्य : बिहार (भारत) द्वारा स्थापित शैलज लोकतांत्रिक दल (Shailaj Democratic Party) की सदस्यता स्वेच्छापूर्वक स्वीकार किया है, जिसका उल्लेख दल के सदस्यता-प्रपत्र में भी है।
2. कि मैं भारत के निर्वाचन आयोग द्वारा मान्य निर्वाचन नामावली में पंजीकृत निर्वाचक (Registered Elector) हूँ तथा मेरा नाम निम्न विधानसभा निर्वाचन क्षेत्र की निर्वाचक नामावली में दर्ज है—
विधानसभा निर्वाचन क्षेत्र का क्रमांक : _______________
विधानसभा निर्वाचन क्षेत्र का नाम : _________________
जिला : ______________ राज्य : __________________
EPIC/Voter ID No. : ________________________
Part No. : ___________ Serial No. : __________है।
3. कि मैं भारत के निर्वाचन आयोग द्वारा पंजीकृत किसी अन्य राजनीतिक दल का सदस्य/सदस्या नहीं हूँ।
4. कि उपर्युक्त कथन मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य एवं सही हैं तथा इनमें कोई तथ्य जानबूझकर छिपाया नहीं गया है।
शपथकर्ता/शपथकर्त्री के हस्ताक्षर :__________________
शपथ/प्रमाणीकरण
मेरे समक्ष आज दिनांक ____ / ____ / ______ को उपर्युक्त शपथकर्ता/शपथकर्त्री ने शपथ/प्रतिज्ञान किया तथा अपने हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान किया।
हस्ताक्षर एवं मुहर:______________________________
प्रथम श्रेणी मजिस्ट्रेट / Oath Commissioner / Notary Public
नाम : __________________________________
पंजीकरण/लाइसेंस क्रमांक : ________________
स्थान : __________________________________
दिनांक : ____ / ____ / ______
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