ECI पंजीकरण हेतु व्यक्तिगत शपथपत्र
(Individual Affidavit of Member)
शपथपत्र
मैं, श्री/श्रीमती/कुमारी __________________________________________,
पिता/माता/पति/पत्नी __________________________________________,
निवासी :___________________________________ __________________________________________
आज विधिवत शपथ लेकर निम्नलिखित कथन करता/करती हूँ—
1. कि मैं शैलज लोकतांत्रिक दल (Shailaj Democratic Party) का सदस्य/सदस्या हूँ।
2. कि मैं भारत के निर्वाचन आयोग द्वारा मान्य निर्वाचन नामावली में पंजीकृत निर्वाचक (Registered Elector) हूँ तथा मेरा नाम निम्न विधानसभा निर्वाचन क्षेत्र की निर्वाचक नामावली में दर्ज है—
विधानसभा निर्वाचन क्षेत्र का क्रमांक : ______________
विधानसभा निर्वाचन क्षेत्र का नाम : _________________
जिला : __________________ राज्य : ______________
EPIC/Voter ID :___________________________
3. कि मैं भारत के निर्वाचन आयोग द्वारा पंजीकृत किसी अन्य राजनीतिक दल का सदस्य/सदस्या नहीं हूँ।
4. कि उपर्युक्त कथन मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य एवं सही हैं तथा इनमें कोई तथ्य जानबूझकर छिपाया नहीं गया है।
सत्यापन
मैं, उपर्युक्त शपथकर्ता/शपथकर्त्री, यह सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथपत्र के अनुच्छेद 1 से 4 तक की विषय-वस्तु मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य एवं सही है और इसमें कोई महत्वपूर्ण तथ्य छिपाया नहीं गया है।
शपथकर्ता/शपथकर्त्री के हस्ताक्षर:__________________
शपथ/प्रमाणीकरण
मेरे समक्ष आज दिनांक ____ / ____ / ______ को उपर्युक्त शपथकर्ता/शपथकर्त्री ने शपथ/प्रतिज्ञान किया तथा अपने हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान किया।
हस्ताक्षर एवं मुहर
प्रथम श्रेणी मजिस्ट्रेट / Oath Commissioner / Notary Public
नाम : __________________________________
पंजीकरण/लाइसेंस क्रमांक : ________________
स्थान : __________________________________
दिनांक : ____ / ____ / ______
