📄 सदस्यता-प्रपत्र
शैलज लोकतांत्रिक दल
पंजीकृत कार्यालय: पचम्बा, बेगूसराय – 851218, बिहार
मूल मंत्र: “संविधान-सम्मत, समता-मूलक, रचनात्मक एवं राष्ट्रहितैषी लोकतंत्र”
(केवल कार्यालय उपयोग हेतु)
सदस्यता क्रमांक: __________________
तिथि: __________________
इकाई (राष्ट्रीय/राज्य/जिला/प्रखंड/ग्राम): __________________
रसीद संख्या: __________________
भाग – A : व्यक्तिगत विवरण
पूरा नाम (हिंदी में): _______________________________
Full Name (English): _______________________________
पिता/पति/माता का नाम: _______________________________
जन्मतिथि: ____ / ____ / ______
आयु: ______ वर्ष
लिंग: ☐ पुरुष ☐ महिला ☐ अन्य
वैवाहिक स्थिति: __________________
भाग – B : संपर्क विवरण
पूर्ण पता: ___________________________________________
जिला: __________________ राज्य: ____________ पिन: _________
मोबाइल नंबर: __________________
ईमेल: __________________
व्हाट्सऐप (यदि अलग हो): __________________
भाग – C : मतदाता विवरण (अनिवार्य)
विधानसभा क्षेत्र: __________________
भाग संख्या (Part No.): __________
क्रम संख्या (Serial No.): __________
EPIC नंबर: __________________
मतदाता पहचान पत्र की प्रति संलग्न: ☐ हाँ
भाग – D : व्यावसायिक/सामाजिक विवरण
व्यवसाय/पेशा: __________________
शैक्षणिक योग्यता: __________________
सामाजिक/सार्वजनिक कार्य अनुभव (यदि कोई हो):
भाग – E : घोषणा (Applicant Declaration)
मैं, ____________________________, यह घोषणा करता/करती हूँ कि:
मैं भारत का नागरिक हूँ।
मैं किसी अन्य राजनीतिक दल का सदस्य नहीं हूँ।
मैं दल के संविधान, आचार-संहिता एवं सिद्धांतों का पालन करूँगा/करूँगी।
मैं भारत के संविधान की सर्वोच्चता, संप्रभुता, एकता एवं अखंडता में पूर्ण आस्था रखता/रखती हूँ।
उपर्युक्त विवरण मेरे सर्वोत्तम ज्ञान के अनुसार सत्य हैं।
दिनांक: ____________
स्थान: ____________
आवेदक के हस्ताक्षर: __________________
भाग – F : अनुशंसा (यदि लागू हो)
सिफारिशकर्ता का नाम: __________________
सदस्यता क्रमांक: __________________
हस्ताक्षर: __________________
भाग – G : स्वीकृति (केवल कार्यालय उपयोग हेतु)
जांच की गई एवं सदस्यता स्वीकृत / अस्वीकृत।
दिनांक: ____________
इकाई अध्यक्ष: __________________
महासचिव: __________________
(आधिकारिक मुहर)
📌 संलग्न करने योग्य दस्तावेज़
EPIC/मतदाता पहचान पत्र प्रति
एक पासपोर्ट आकार फोटो
पहचान प्रमाण (आधार/अन्य)
सदस्यता शुल्क रसीद
संगठनात्मक अनुशासन सूत्र
Copy code
वैध नागरिकता
+
संवैधानिक निष्ठा
+
मतदाता सत्यापन
+
आचार-संहिता प्रतिबद्धता
=
उत्तरदायी सदस्यता
यदि आप चाहें तो अगला चरण हो सकता है:
📘 डिजिटल सदस्यता फॉर्म (Google Form / QR आधारित मॉडल)
📑 सदस्यता रजिस्टर प्रारूप (Excel/Print Register)
📜 प्राथमिक सदस्य एवं सक्रिय सदस्य पृथक श्रेणी मॉडल
📘 सदस्यता कार्ड (ID Card) डिज़ाइन
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