📘 शैलज लोकतांत्रिक दल
🧾 एकीकृत स्मार्ट सदस्यता प्रपत्र (Unified Smart Membership Form – USMF)
📍 प्रधान कार्यालय: पचम्बा, बेगूसराय (851218), बिहार (भारत)
📞 Mobile: 8210938389 | 📧 Email: shailajdemocraticparty@gmail.com
🪶 “संविधान-सम्मत, समता-मूलक, रचनात्मक, आत्मनिर्भर एवं राष्ट्रहितैषी लोकतंत्र”
🔷 भाग 1: सदस्यता प्रकार (सबसे महत्वपूर्ण – Smart Switch Section)
👉 कृपया ✔️ करें:
☐ प्रकार A: मैं किसी भी राजनीतिक दल का सदस्य कभी नहीं रहा हूँ
☐ प्रकार B: मैं पूर्व में किसी अन्य राजनीतिक दल का सदस्य रहा हूँ
🔷 भाग 2: मूल विवरण (केवल कार्यालय उपयोग हेतु)
सदस्यता क्रमांक: ____________
पंजीकरण तिथि: ___ / ___ / ______
इकाई स्तर: राष्ट्रीय / राज्य / जिला / खंड / बूथ
सदस्यता श्रेणी: प्राथमिक (अनिवार्य)
सदस्यता वैधता: 1 वर्ष
🔷 भाग 3: व्यक्तिगत विवरण
आवेदक का नाम (हिंदी): __________________________
Full Name (English): __________________________
पिता / पति / माता का नाम: ______________________
जन्म तिथि: ___ / ___ / ______ | आयु: ______ वर्ष
लिंग: पुरुष / महिला / अन्य
वैवाहिक स्थिति: विवाहित / अविवाहित
🔷 भाग 4: संपर्क विवरण
ग्राम / शहर: ____________ | वार्ड: ____________
जिला: ____________ | राज्य: ____________
पिन कोड: ____________
मोबाइल नंबर: __________________________
ई-मेल (e-mail): __________________________
WhatsApp नंबर: __________________________
🔷 भाग 5: मतदाता विवरण (अनिवार्य)
EPIC No.: __________________________
विधानसभा क्षेत्र: ____________ | संख्या: ____________
भाग संख्या (Part No.): ____________
क्रम संख्या (Serial No.): ____________
☐ मतदाता पहचान पत्र की प्रति संलग्न है (हाँ / नहीं)
🔷 🔵 भाग 6: पूर्व दल विवरण (केवल प्रकार B हेतु)
(यदि आपने प्रकार B चुना है तो ही भरें)
पूर्व दल का नाम: __________________________
सदस्यता अवधि: __________________________
त्याग की तिथि: ___ / ___ / ______
🔷 भाग 7: अतिरिक्त विवरण (वैकल्पिक)
व्यवसाय / पेशा: __________________________
शैक्षणिक योग्यता: __________________________
विशेष कौशल: __________________________
सामाजिक / राजनीतिक अनुभव: __________________________
🔷 भाग 8: पहचान विवरण (वैकल्पिक)
आधार संख्या (Masked): XXXX-XXXX-________
📝 सहमति:
“मैं यह जानकारी केवल पहचान सत्यापन हेतु स्वेच्छा से दे रहा/रही हूँ।”
🔷 भाग 9: फोटो
📷 यहाँ पासपोर्ट साइज फोटो चिपकाएँ
🔷 🔶 भाग 10: घोषणा (Unified Smart Declaration)
मैं, __________________________ यह घोषणा करता/करती हूँ कि:
मैं भारत का नागरिक हूँ।
मेरी आयु 18 वर्ष या उससे अधिक है।
(✔️ लागू विकल्प अनुसार)
☐ मैं किसी अन्य राजनीतिक दल का सदस्य नहीं रहा हूँ।
☐ मैंने पूर्व राजनीतिक दल की सदस्यता स्वेच्छा से त्याग दी है।
मैं “शैलज लोकतांत्रिक दल” के संविधान, सिद्धांतों एवं नियमों का पालन करूँगा/करूँगी।
मैं भारत की संप्रभुता, एकता एवं अखंडता में पूर्ण आस्था रखता/रखती हूँ।
मैं भेदभाव, घृणा एवं हिंसा की राजनीति का समर्थन नहीं करता/करती।
मैं संवाद एवं संवेदनशीलता के माध्यम से समस्या समाधान में विश्वास रखता/रखती हूँ।
मैं किसी प्रकार के दबाव, प्रलोभन या भय के बिना स्वेच्छा से सदस्यता ग्रहण कर रहा/रही हूँ।
मै संस्थापक के पत्रांक SDP/1, दिनांक 07/03/2026 से सहमत हूँ।
मैं "शैलज लोकतांत्रिक दल" पचम्बा, बेगूसराय (851218) के संस्थापक के नेतृत्व, विचारों एवं सिद्धांतों से सहमत हूँ।
मेरे द्वारा दी गई सभी सूचनाएँ सत्य एवं मेरे ज्ञान के अनुसार सही हैं।
📅 दिनांक: ___ / ___ / ______
📍 स्थान: __________________
✍️ हस्ताक्षर / अंगूठा निशान: __________________
🔷 भाग 11: अनुशंसा (यदि लागू हो)
सिफारिशकर्ता का नाम: __________________
सदस्यता क्रमांक: __________________
पद: __________________
✍️ हस्ताक्षर: __________________
🔷 भाग 12: स्वीकृति (केवल कार्यालय उपयोग हेतु)
सदस्यता स्थिति: स्वीकृत / अस्वीकृत
अनुमोदन तिथि: ___ / ___ / ______
सदस्य ID (Auto Generated): __________________
✍️ अधिकृत हस्ताक्षर: __________________
(डॉ. प्रो. अवधेश कुमार शैलज)
संस्थापक-अध्यक्ष, शैलज लोकतांत्रिक दल
🔷 🔐 भाग 13: डेटा गोपनीयता (Privacy Clause)
“आवेदक की सभी जानकारी केवल संगठनात्मक एवं सत्यापन प्रयोजनों हेतु सुरक्षित रखी जाएगी तथा किसी तृतीय पक्ष को बिना अनुमति साझा नहीं की जाएगी।”
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